国家医保局 (National Healthcare Security Administration, NHSA) 国家医疗保障局,简称国家医保局,是直接管理着全国人民“救命钱”的国务院直属机构。您可以将它想象成中国医药健康市场上权力最大、采购量也最大的单一买家。它的核心职责是管理全国的医疗保险基金,并制定药品、医疗服务的价格政策。对于投资者而言,国家医保局的任何一项政策调整,都如同投入湖面的一块巨石,能在中国庞大的医疗健康产业中激起千层浪,深刻影响着相关上市公司的估值和未来前景。
在2018年之前,医保管理职能分散在人社部、卫计委、发改委等多个部门,好比“九龙治水”,效率不高。为了整合资源、提高医保基金使用效率,国家医保局应运而生。它的成立,标志着一个统一、强大的医保管理体系正式形成,其主要职责可以概括为:
国家医保局通过三大“法宝”——集采、医保目录谈判、支付方式改革,重塑了整个医药行业的生态。
集采(集中带量采购)是国家医保局最广为人知的政策工具。简单来说,就是医保局代表全国的公立医院,打包一个巨大的采购订单(“量”),然后让各大药企来竞标,价低者得。这种模式被戏称为“灵魂砍价”。
进入医保目录,意味着一款药品可以获得医保基金的报销,从而迅速打开市场,实现销量的爆发式增长。这对于花费巨额资金研发出新药的创新药企来说,是商业成功的关键一步。 然而,这扇大门并非无偿敞开。想要进入目录,药企通常需要和医保局进行艰苦的“国谈”(国家医保谈判),以大幅降价作为“投名状”。
按疾病诊断相关分组 (DRG)(按疾病诊断相关分组付费)和抄底 (Dip)(按病种分值付费)是医保支付方式的重大变革。过去医院是“按项目付费”,用的药越多、检查越多,收入就越高。而在按疾病诊断相关分组 (DRG)/抄底 (Dip)模式下,医保局会根据某个病种(如“阑尾炎手术”)打包支付给医院一个固定的费用。
作为一名价值投资者,理解国家医保局的角色至关重要。它的存在,为我们提供了几点深刻的启示: